Comment traiter les plaies pénétrantes du thorax ?

Worsque vous pensez aux lésions pulmonaires, vous pensez peut-être à la pneumonie, mais toutes les lésions des poumons et de la poitrine ne sont pas liées à une inflammation due à des infections. Les traumatismes sont également possibles, en particulier pour ceux d’entre nous qui s’aventurent hors du réseau pour des activités telles que la chasse, la randonnée ou le VTT. Dans un environnement austère, un médecin de famille peut être confronté à des blessures qui peuvent parfois être mortelles sans une intervention immédiate. Les plaies thoraciques pénétrantes entrent souvent dans cette catégorie.

AVERTISSEMENT : Bien que les étapes de la décompression à l’aiguille et de la pose d’un drain thoracique soient expliquées dans cet article, il faut savoir que ces procédures ne sont pas toujours couronnées de succès, même entre les mains d’un personnel médical qualifié. Si elles sont mal effectuées, elles peuvent provoquer des blessures graves, voire mortelles, et certains États ne renoncent pas à leur responsabilité en cas de complications en vertu des lois sur le « bon samaritain ». Restez toujours dans les limites de votre niveau de formation et recherchez une aide médicale professionnelle dès que possible.

Tout d’abord, un peu d’anatomie : les poumons sont protégés par la cage thoracique. L’homme possède 12 paires de côtes, numérotées de haut en bas. Elles sont parfois appelées « vraies côtes », « fausses côtes » et « côtes flottantes ». Les vraies côtes (côtes 1 à 7) sont reliées au sternum par un tissu conjonctif souple appelé cartilage. Les fausses côtes (8 à 10) ne sont pas reliées au sternum lui-même, mais au cartilage de la 7e côte. Les 11e et 12e côtes « flottent » devant, sans aucun lien avec le sternum. En revanche, toutes les côtes sont reliées à la colonne vertébrale à l’arrière. Les côtes sont également reliées entre elles par des muscles (appelés muscles intercostaux). Les nerfs et les vaisseaux sanguins passent juste sous chaque côte, dans l’espace intercostal.

Ci-dessus : Illustration de la cage thoracique humaine.

Fractures de côtes

Lorsqu’un traumatisme important touche la cage thoracique, des fractures peuvent se produire. Les fractures de côtes touchent le plus souvent les côtes moyennes. En cas de fracture d’une côte, on peut observer les signes suivants :

• Douleur, parfois accompagnée d’une bosse palpable à l’endroit de l’impact
• Gêne accrue lors de la respiration ou des mouvements
• Ecchymoses au niveau de la poitrine ou du dos
• Sensations ou sons de grincement lorsque les extrémités des os fracturés se frottent l’une contre l’autre (utilisez un stéthoscope sur la zone pour écouter).
• Le « splinting », c’est-à-dire la contraction des muscles dans le but d’atténuer la douleur tout en respirant.

Dans le cas de fractures simples non compliquées, il n’y a souvent aucun changement dans l’apparence de la paroi thoracique elle-même. Auparavant, ces blessures étaient traitées à l’aide d’un bandage ou d’un ruban adhésif serré autour de la poitrine. Bien que ces méthodes aient soulagé un certain inconfort, on pense aujourd’hui qu’elles causent plus de mal que de bien en empêchant de respirer profondément. Le fait de ne pas gonfler complètement les poumons peut entraîner une pneumonie. Au lieu d’entourer complètement la poitrine, le ruban adhésif pourrait être placé sur le devant, au-dessus de la côte blessée, et se terminer au milieu de la colonne vertébrale, dans le dos.

Ci-dessus : Les fractures de côtes simples peuvent guérir avec peu d’intervention, mais les fractures plus graves peuvent perforer les poumons.

Vous pouvez prévenir une pneumonie due à une « insuffisance respiratoire » en encourageant des exercices de respiration lente et profonde et une toux légère toutes les deux heures environ. Votre patient ressentira moins de douleur pendant ce processus s’il tient une couverture ou un oreiller contre le site de la blessure. Certains praticiens placent plutôt le bras du côté affecté dans une écharpe avec un rembourrage entre le bras et les côtes pour le soutenir pendant les exercices de respiration. Il faut compter six à huit semaines pour un rétablissement complet.

L’ibuprofène et les compresses froides sont utiles pour soulager la douleur. Il est intéressant de noter que de nombreux patients souffrant d’une fracture des côtes dorment plus paisiblement en se couchant sur le côté blessé.

Les fractures plus graves ou multiples peuvent présenter les symptômes suivants :

• Respiration rapide et superficielle
• Rythme cardiaque rapide
• Toux sanglante (hémoptysie)
• Aspect irrégulier marqué (bosse ou enfoncement) à l’endroit de la blessure
• Diminution ou mouvement inhabituel de la paroi thoracique du côté affecté

Les signes ci-dessus peuvent indiquer une lésion des poumons ou d’autres structures du thorax.

Lorsqu’il y a plusieurs fractures de côtes, elles se produisent généralement en rangée. Cette blessure s’appelle le thorax en fléau et peut être identifiée en plaçant une main de chaque côté du thorax. Observez les mouvements de la poitrine pendant la respiration. Le côté non blessé se soulève normalement pendant l’inspiration, alors que le côté blessé par le fléau s’abaisse. Cela est dû au fait que les segments de côtes détachés « flottent » et sont entraînés dans la cavité thoracique lors de l’inspiration. Le poumon est généralement meurtri (dans le meilleur des cas) et reçoit moins d’oxygène. Sans une assistance respiratoire moderne et, peut-être, une intervention chirurgicale, le patient a peu de chances de survivre.

Ci-dessus : Un poumon peut s’affaisser parce que l’espace pleural se remplit d’air, de sang ou d’une combinaison des deux.

Pneumothorax

Les fractures de côtes sont particulièrement dangereuses si un fragment d’os perfore les organes du thorax, tels que les poumons. L’air pénètre dans la cavité thoracique par la perforation du poumon, ce qui provoque un pneumothorax. La quantité d’air qui remplit le thorax provoque une pression qui empêche le poumon de se gonfler d’air. Le poumon s’effondre sous l’effet de la pression accrue.

Si du sang remplit la cavité thoracique, on parle d’hémothorax. L’hémothorax se caractérise par un son sourd lorsqu’on le frappe (percussion), alors que l’air dans la cavité thoracique ressemble davantage à un tambour. Si le son est sourd en bas et ressemble à un tambour en haut du poumon, il s’agit d’une combinaison des deux (hémopneumothorax).

Bien qu’une personne souffrant d’un très petit pneumothorax se plaigne de douleurs lors de la respiration ou d’un certain essoufflement, l’affection peut parfois se résorber d’elle-même ou avec un supplément d’oxygène. Il peut cependant évoluer vers un pneumothorax sous tension.

Dans le cas d’un pneumothorax sous tension, une importante accumulation d’air dans l’espace pleural compromet la respiration et la fonction cardiaque. Il peut survenir à la suite d’un traumatisme causé par une blessure ouverte à la poitrine, comme un coup de couteau ou un coup de feu. Il peut également survenir lors d’un traumatisme fermé, comme une fracture des côtes.

La victime peut présenter des signes de coloration bleuâtre de la peau (cyanose), une distension des veines du cou, une respiration rapide et un rythme cardiaque élevé. La victime peut être en état de choc. Si vous utilisez un stéthoscope, vous entendrez des craquements ou, parfois, aucun bruit de respiration du côté affecté.

Ci-dessus : Si de l’air pénètre dans la cavité thoracique et provoque un affaissement du poumon, il s’agit d’un pneumothorax.

Décompression à l’aiguille

En cas de pneumothorax sous tension dû à une fracture de côte, une décompression à l’aiguille en urgence est indiquée s’il n’y a pas de plaie ouverte. La décompression à l’aiguille comporte des risques importants et peut être fatale si elle n’est pas effectuée correctement. Elle doit seulement être tentée dans des environnements austères s’il est clair que le patient mourra si aucune mesure n’est prise en son nom.

Ci-dessus : Certains kits de premiers secours individuels (IFAK) ou kits de traumatologie comprennent une aiguille de décompression, mais il est essentiel que vous compreniez les risques et que vous ayez été formé à la bonne technique avant d’essayer d’en utiliser une.

Pour effectuer une décompression à l’aiguille :

• En portant des gants, nettoyez la zone du thorax du côté affecté avec une solution de povidone-iode (bétadine) ou de chlorhexidine (Hibiclens). Votre cible est l’espace intercostal situé juste au-dessus de la troisième côte, à mi-chemin entre le centre de la clavicule et le mamelon. Sur le côté gauche, veillez à rester à l’extérieur de la ligne du mamelon et à ne pas pointer vers le cœur (côté gauche). Une autre solution consisterait à viser le quatrième ou le cinquième espace intercostal en partant du devant de l’aisselle (ligne axillaire antérieure). Un produit appelé Thorasite permet de localiser clairement cette zone.
• À l’aide d’un cathéter à aiguille de décompression de 3,25 pouces de calibre 10-14, pénétrez dans la peau juste au-dessus de la côte à un angle de 90°.
  degré par rapport à la paroi thoracique. Cela permet d’éviter les vaisseaux sanguins et les nerfs, qui passent juste en dessous de la côte.
• Écoutez si vous entendez un bruit sec et un sifflement lorsque l’air passe à travers. Cela devrait diminuer la pression dans la cavité thoracique et permettre au poumon de se gonfler.
• Retirez l’aiguille métallique et fixez le manchon en plastique restant (le « cathéter ») avec du ruban adhésif.
• On apprend souvent à placer une sorte de valve sur le cathéter une fois qu’il est en place. Cette valve a pour but d’empêcher l’air de retourner dans la cavité pulmonaire. Certaines aiguilles peuvent être munies d’un robinet à cet effet. Sinon, un article connu sous le nom de « joint thoracique ventilé » peut être utilisé comme couverture.

Ci-dessus : Le SAM Thorasite sert de guide pour le placement de l’aiguille de décompression.

Scellés thoraciques

Les scellés de poitrine sont des articles utiles pour le stockage médical. Les scellés thoraciques Asherman, Hyfin, Bolin ou autres scellés thoraciques ventilés sont efficaces pour aider à fixer le cathéter en place dans un pneumothorax fermé.

Lorsqu’un traumatisme pénétrant tel qu’un coup de couteau ou un coup de feu affaisse un poumon, on parle de « pneumothorax ouvert » ou de « plaie thoracique par aspiration ». Pour qu’un poumon puisse se regonfler, un joint thoracique doit être placé sur le site des blessures d’entrée (et de sortie, le cas échéant). L’objectif est de permettre à l’air de s’échapper de la plaie de la cage thoracique, mais pas d’y retourner.

Ci-dessus : Radiographie du thorax d’une blessure par arme blanche avec le couteau en place. Si un objet s’est enfoncé dans la poitrine, il est généralement conseillé de le laisser en place jusqu’à ce que le patient arrive à l’hôpital. Le retirer pourrait aggraver la situation.

Pour appliquer un scellement de poitrine :

• Positionnez la victime de manière à ce que sa respiration soit la plus aisée possible.
• Essuyez tous les bords de la plaie d’entrée avec une gaze sèche.
• Attendez que le patient expire et appliquez le joint sans toucher la surface adhésive intérieure.
• Répétez ce processus pour les plaies de sortie.

L’effet désiré d’un joint thoracique correctement placé est de diminuer la pression dans la cavité pulmonaire qui empêche le poumon de se gonfler. Votre patient devrait commencer à respirer plus facilement.

Bien que de nombreux joints ventilés soient disponibles dans le commerce, il est possible d’en improviser un en prenant un carré de 4 à 6 pouces de film plastique ou d’un autre matériau étanche à l’air et en le collant fermement sur le dessus et les côtés de la plaie. Le bord inférieur ouvert servira de valve et permettra à l’air (et peut-être au sang) de s’échapper et au poumon de se gonfler, tout en empêchant l’air de revenir. Ne scellez pas les quatre côtés. Si cette méthode échoue, c’est peut-être parce que l’air ne peut pas sortir. Dans ce cas, l’ouverture de la plaie peut être légèrement écartée pour permettre à l’air de sortir.

Ci-dessus : Le scellement d’une plaie thoracique nécessite l’ouverture d’une valve ou d’un côté pour permettre à l’air de pénétrer et aux fluides de s’écouler. Joint de poitrine ventilé Hyfin (à gauche) et joint de poitrine improvisé (à droite)

Tubes thoraciques

Une décompression à l’aiguille réussie ou la pose d’un sceau thoracique n’est que le début d’une plaie qui affaisse un poumon. Il reste encore beaucoup à faire, comme la mise en place d’un drain thoracique. Il s’agit d’une procédure lourde qui ouvre une voie pour le drainage des fluides et le regonflement du poumon. Les liquides inflammatoires ou sanguinolents sont susceptibles de s’accumuler dans de nombreuses plaies pulmonaires et doivent être éliminés pour permettre un passage adéquat de l’air. Un drain thoracique peut aider.

Le plus souvent, un système d’aspiration électrique est utilisé pour une plaie importante. Toutefois, si aucune aide n’est disponible, il est possible d’improviser une sorte de drain thoracique, utilisant la gravité, dans des circonstances désastreuses hors réseau.

Une longueur de tube en plastique (pas trop souple) avec plusieurs trous découpés sur les côtés sera un bon matériau pour le tube lui-même. Il n’est pas nécessaire qu’il soit très grand. 38 French est une taille typique pour un adulte (la taille French est une mesure du diamètre extérieur du tube). 38 French représente environ un demi-pouce, mais des tailles un peu plus grandes peuvent être utilisées si elles sont disponibles, en particulier dans le cas d’un hémothorax.

Ci-dessus : Une fois insérée, retirer l’aiguille de décompression en métal et laisser le cathéter en plastique.

Localisez le cinquième espace intercostal au niveau de la ligne axillaire moyenne (en ligne droite à partir du milieu de l’aisselle). L’incision doit être plus haute chez les femmes en état de grossesse avancée. Elle doit se situer au-dessus du niveau du diaphragme.

Si l’anesthésie locale est disponible, c’est le bon moment pour l’utiliser. Mettez des gants stériles et faites une petite incision au scalpel dans le muscle intercostal. Cette incision doit être suffisamment grande pour accueillir le tube et pénétrer jusqu’à l’espace entre la paroi thoracique interne et le poumon. Un sifflement peut être perçu lorsqu’il pénètre dans la cavité thoracique. Étirez l’incision à l’aide d’une pince de Kelly, puis de votre doigt, pour faire de la place au tube.

En plaçant la pointe de la pince sur l’extrémité avant du tube, déposez le tube dans l’espace pulmonaire. À l’aide de la pince, insérez-la davantage jusqu’à ce que tous les trous de drainage se trouvent à l’intérieur de l’espace pleural. Placez une suture en soie pour fixer le tube afin qu’il ne tombe pas. Il ne doit pas y avoir de fuite de liquide ou d’air au niveau de l’incision elle-même. Recouvrez d’un pansement stérile.

Ci-dessus : Une fois le drain thoracique inséré, fixez-le en place à l’aide d’une suture non résorbable.

Soins continus et complications

Maintenant que le drain thoracique a été mis en place, vous avez besoin d’un système de collecte des eaux de drainage. Pour ce faire, vous pouvez utiliser deux bouteilles munies d’un bouchon et un peu plus de tuyau. Faites deux trous dans le haut de chaque bouteille qui correspondent à la taille du tuyau. L’extrémité du tube qui se trouve dans l’espace pulmonaire est placée dans l’un des orifices de la première bouteille. C’est là que le sang et l’air s’accumuleront.

Placez une extrémité d’un tube supplémentaire dans la deuxième ouverture de la première bouteille et insérez l’autre extrémité dans un trou de la deuxième bouteille. Cette bouteille doit contenir environ 20 centimètres d’eau stérile. La tubulure est placée de manière à ce que son extrémité se trouve à 2 centimètres sous le niveau de l’eau. Cela empêche l’air de pénétrer dans l’espace pulmonaire.

Une fois la tubulure correctement fixée et sans fuite, l’air de l’espace pulmonaire passe dans la première bouteille et se rend à la deuxième bouteille. Il apparaît sous forme de bulles provenant de l’extrémité sous-marine du tube (plus visibles lorsque le patient tousse). L’air sort ensuite par le deuxième trou de la deuxième bouteille. Si le drain thoracique est transparent, l’eau montera légèrement avec l’inspiration et descendra avec l’expiration. Comme l’eau s’évapore, il est important de vérifier et de maintenir le niveau d’eau dans la bouteille.

Ci-dessus : Les patients atteints de pneumothorax peuvent présenter une cyanose, une coloration bleuâtre de la peau due à un manque d’oxygène dans le sang.

La victime est placée sur le côté où le drain thoracique a été placé afin que la gravité favorise le drainage. Les bouteilles sont placées sous le niveau du patient. Il convient de vérifier régulièrement que le tube n’est pas plié. Certains suggèrent que le patient souffle dans un ballon ou un gant en nitrile pour aider à expulser le liquide et l’air de la cavité thoracique pendant la cicatrisation. Sachez que cela sera douloureux. Au minimum, demandez au patient de faire des exercices de respiration et de toux profondes.

Le sang s’accumulant dans la première bouteille, il faudra probablement la jeter de temps en temps. Le tube doit être retiré lorsque le patient est stable, que l’écoulement est minime (100 ml par jour environ) et qu’aucune bulle d’air n’est observée.

Les complications liées à ce système, même à l’époque moderne, ne sont pas rares. Si, pour une raison quelconque, le drain thoracique tombe de la poitrine, appliquez immédiatement une pression sur le site d’insertion après avoir demandé au patient d’expirer complètement. La déconnexion du tube plus loin dans le système de drainage nécessite de clamper le tube et de placer immédiatement les extrémités déconnectées dans de l’eau stérile. Nettoyez les extrémités détachées avec de l’alcool et reconnectez-les.

Ci-dessus : Médecins plaçant un tube thoracique dans une salle d’urgence.

Il n’est pas rare que des caillots sanguins obstruent les drains thoraciques. Évitez le stripping ou la « traite ». Aspirer le tube à l’aide d’une grosse seringue peut être une solution peu technique pour dégager le système. Si cela ne fonctionne pas, il peut être nécessaire de retirer le tube et de le réinsérer. Si l’on constate un bouillonnement constant dans le système, il se peut qu’il y ait une fuite d’air quelque part dans le système.

Pour retirer le tube, préparez un pansement avec une bonne quantité de vaseline. Coupez le fil de suture qui maintient le tube en place et demandez au patient de retenir sa respiration et de se baisser. Dès qu’il s’exécute, retirez rapidement le tube et remettez immédiatement le pansement en place. Fixez-le en place. Il peut y avoir des éclaboussures (et, oh, ça fait mal).

La méthode ci-dessus est une option raisonnable dans les environnements austères, mais, honnêtement, aucun système improvisé ne sera aussi efficace et stérile que les systèmes d’aspiration et d’assistance respiratoire disponibles dans les établissements médicaux modernes.

Ci-dessus : Pendant la guerre de Sécession, les traumatismes thoraciques ont entraîné un taux de mortalité stupéfiant de 72 %.

L’épreuve de vérité

Il est important d’accepter qu’il sera difficile de survivre à un pneumothorax traumatique. Pendant la guerre de Sécession, les blessures à la poitrine entraînaient un taux de mortalité de 72 %. Nous avons beaucoup progressé depuis, mais les risques d’échec de la procédure ou de complication sont très élevés lorsque vous travaillez en plein air, dans des conditions austères, avec un équipement qui n’est pas idéal. Soyez réaliste dans vos attentes et essayez toujours d’appeler à l’aide avant de tenter par vous-même une procédure médicale potentiellement mortelle.

À propos de l’auteur

Joe Alton, MD, FACOG, FACS, est un médecin activement licencié, un défenseur de la préparation médicale et l’auteur de la publication New York Times auteur de plusieurs livres primés, dont Le manuel de médecine de survie : Le guide essentiel pour les cas où l’aide n’est pas en routequi en est à sa quatrième édition. Il conçoit toute une gamme de trousses médicales pour le médecin hors réseau sérieux ; vous les trouverez à l’adresse suivante www.doomandbloom.net

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Note de la rédaction : Cet article a été modifié par rapport à sa version imprimée originale pour le web.

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Rédigé par Joe Alton, MD