La chirurgie du cancer de l’ovaire récurrent n’aide pas la survie

10 décembre 2019,
par NCI Staff

Chez les femmes atteintes d’un cancer de l’ovaire qui est réapparu après le traitement initial, les médecins recommandent une chirurgie supplémentaire dans certains cas pour éliminer le plus possible le cancer avant de recommencer le traitement de chimiothérapie. Pourtant, des preuves rigoureuses à l’appui de cette pratique n’ont pas été disponibles.

Maintenant, les résultats d’un grand essai clinique parrainé par le NCI, GOG-0213, montrent que ce la chirurgie secondaire n’améliore pas la durée de vie des patients atteints d’un cancer de l’ovaire récurrent. En effet, les résultats suggèrent que les femmes qui subissent une chirurgie supplémentaire peuvent s’en tirer moins bien que celles qui n’en subissent pas.

«Ces résultats très attendus remettent en question notre pratique standard», a déclaré Yovanni Casablanca, M.D., gynécologue oncologue et chirurgien au centre médical militaire national Walter Reed qui n’était pas impliqué dans l’essai.

«Il s’agit d’une étude bien conçue… et devrait changer la pratique», a reconnu Elise Kohn, M.D., responsable de la thérapie gynécologique du cancer au NCI. Programme d’évaluation de la thérapie anticancéreuse, qui a soutenu l’étude.

Les résultats de l’essai, qui était dirigé par le Gynecologic Oncology Group (qui fait maintenant partie de NRG Oncology), ont été publiés le 14 novembre dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre.

L’étude est la première à tester rigoureusement si la chirurgie secondaire est bénéfique

Le cancer de l’ovaire est souvent à un stade avancé au moment où il est diagnostiqué. Et le cancer réapparaît ou réapparaît après le traitement chez plus de 80% des femmes atteintes de la maladie.

La plupart des femmes nouvellement diagnostiquées d’un cancer de l’ovaire subissent d’abord une intervention chirurgicale pour enlever autant de tumeur que possible, généralement suivie d’une chimiothérapie. Les données des années 1970 et depuis les années 70 suggèrent systématiquement que moins il reste de cancer après la chirurgie, meilleurs sont les patients, a déclaré le Dr Kohn.

«Pendant quatre décennies, les médecins ont pensé que nous pouvons également améliorer les résultats chez les femmes atteintes de maladies récurrentes si nous opérons» pour éliminer autant de cancers récurrents que possible, a déclaré Robert Coleman, MD, de l’Université du Texas MD Anderson Cancer Center, qui a dirigé le procès.

«Il y a eu plusieurs explications théoriques et scientifiques pour faire de la chirurgie avant la chimiothérapie», a déclaré le Dr Casablanca. Par exemple, dit-elle, si la chirurgie peut éliminer la totalité ou la plupart des cancers qui sont réapparus, «alors cette deuxième série de chimiothérapie devrait traiter un plus petit volume de maladie.

En outre, a-t-elle poursuivi, on pensait que la chirurgie pourrait permettre de retirer certains tissus tumoraux résistants à la chimiothérapie.

Cependant, a déclaré le Dr Kohn, «jusqu’à cette étude, personne n’avait testé de manière prospective le bénéfice de la chirurgie secondaire» dans un essai clinique rigoureux.

Les patients inscrits à l’essai étaient les plus susceptibles de bénéficier de la chirurgie

L’essai a recruté 485 femmes atteintes d’un cancer de l’ovaire récurrent qui avaient répondu à au moins trois cycles de chimiothérapie à base de platine et qui étaient restées 6 mois ou plus depuis la dernière chimiothérapie à base de platine. Les participants devaient également avoir une maladie dont les enquêteurs pensaient qu’elle pouvait être complètement éliminée chirurgicalement.

Les patients présentant ces caractéristiques étaient considérés comme les plus susceptibles de bénéficier d’une deuxième chirurgie, a déclaré le Dr Coleman.

Sur les 485 patients, 240 ont été assignés au hasard à une chirurgie secondaire suivie d’une chimiothérapie standard, et 245 ont été assignés à recevoir une chimiothérapie seule. La plupart des participants (84% dans chaque groupe) ont également reçu du bevacizumab (Avastin) – un médicament qui empêche la croissance et le maintien des vaisseaux sanguins tumoraux – avec une chimiothérapie standard, puis ont continué le bevacizumab comme traitement d’entretien.

Les chirurgiens ont pu éliminer complètement la maladie visible chez 67% des 225 patients assignés à la chirurgie qui ont subi la procédure.

La survie globale médiane était de 50,6 mois dans le groupe chirurgie et de 64,7 mois dans le groupe sans chirurgie.

Bien que les participants à l’essai qui ont subi une chirurgie secondaire aient signalé que leur qualité de vie diminuait immédiatement après la chirurgie, la qualité de vie dans les groupes chirurgie et sans chirurgie était similaire après la récupération de la chirurgie.

Un autre volet de l’essai GOG-0213 a testé l’efficacité de l’ajout du bevacizumab à la chimiothérapie standard chez des patients qui n’étaient pas considérés comme de bons candidats à la chirurgie. Les résultats de cette partie de l’essai, qui ont montré que le bevacizumab a légèrement amélioré la survie globale et sans progression, ont été publiés en 2017. Genentech, qui fabrique du bevacizumab, a également apporté son soutien à l’essai dans le cadre d’un Accord de coopération de recherche et de développement avec NCI.

Résultats inattendus

Lorsque les chercheurs ont conçu l’essai, il y a plus de 10 ans, ils s’attendaient à voir un avantage de survie de la chirurgie, a déclaré le Dr Coleman.

«La grande question qui s’est posée depuis les premiers résultats [of the trial] étaient disponibles est de savoir s’il y avait des sous-groupes pour lesquels la chirurgie offre un avantage », a-t-il poursuivi.

Pour étudier cette possibilité, l’équipe a comparé uniquement les patients pour lesquels la chirurgie a enlevé toutes les tumeurs visibles, comme rapporté par le chirurgien, avec le groupe sans chirurgie. Mais, a déclaré le Dr Coleman, «même [in] cerise choisir le meilleur des meilleurs [secondary surgery] cas, nous n’avons toujours pas constaté d’augmentation de la survie globale. »

Une autre surprise a été que les participants à l’essai ont vécu près de trois fois plus longtemps que prévu lorsque l’essai a été conçu. «Les raisons précises en sont inconnues, mais sont probablement liées à des améliorations des soins cliniques et à la disponibilité de [nonsurgical] traitements », ont écrit les enquêteurs.

Les résultats de l’essai démontrent que la survie sans progression peut être prolongée de quelques mois par chirurgie, a déclaré le Dr Coleman, «mais [non-surgical] le traitement du cancer de l’ovaire récurrent est devenu si bon qu’il efface probablement tout type de bénéfice marginal que la chirurgie aurait pu apporter.

Qu’est-ce qui est le plus important pour les patients?

Dans l’ensemble, a souligné le Dr Kohn, les résultats des essais montrent que les médecins devraient être «extrêmement prudents» quant aux femmes atteintes d’un cancer de l’ovaire récurrent qu’ils recommandent de subir une intervention chirurgicale.

«Je pense que cela va amener de nombreux chirurgiens à réévaluer ce qu’ils disent à leurs patients sur les avantages de la chirurgie», a fait écho le Dr Casablanca.

Quelques autres essais de phase 3 en cours comparent la chirurgie et la chimiothérapie à la chirurgie seule pour le cancer de l’ovaire récurrent. Un essai en Europe, connu sous le nom de BUREAU III, a une conception similaire mais pas identique à GOG-0213.

Cependant, la conception du GOG-0213 «était bien plus proche de la façon dont les choses sont faites dans un environnement réel aux États-Unis», a déclaré le Dr Kohn. Pour cette raison, a-t-elle déclaré, elle pense que les résultats de l’essai GOG-0213 devraient conduire à un changement immédiat de la pratique.

«Lorsque vous effectuez ces essais, vous pourrez peut-être trouver un meilleur résultat avec la chirurgie, comme une amélioration de la survie sans progression, mais lorsque vous demandez aux patients ce qui est le plus important pour eux, ils veulent savoir ce qui va les aider à vivre plus longtemps dans l’ensemble. », A déclaré le Dr Casablanca. «Et je ne pense pas que nous ayons aujourd’hui beaucoup de preuves pour dire que la chirurgie secondaire fait cela.»