introduction

Le curage ganglionnaire pelvien (PLND) joue un rôle dans le traitement de plusieurs cancers génito-urinaires mais est le plus souvent utilisé dans le cancer de la vessie et cancer de la prostate. D’autres incluent le cancer de l’urètre et le cancer du pénis. PLND a un rôle supplémentaire dans la gestion des cancers gynécologiques et d’autres malignités pelviennes. Bien que l’approche anatomique soit similaire, cet article se concentre sur les indications urologiques.

Historique de la procédure

Après avoir démontré que les patientes atteintes d’un cancer du sein et du côlon avec métastases ganglionnaires pouvaient être guéries chirurgicalement, des tentatives ont été faites pour appliquer une lymphadénectomie aux cancers des organes pelviens. En 1932, Godard et Kaliopoulos ont rapporté une lymphadénectomie pelvienne avec cystectomie totale pour cancer de la vessie. En 1950, Leadbetter et Cooper étaient également partisans de la lymphadénectomie pelvienne avec cystectomie pour le cancer de la vessie.

Les indications

Les principales indications urologiques de la PLND surviennent dans le cancer de la vessie et le cancer de la prostate. D’autres scénarios urologiques dans lesquels la PLND est réalisée incluent des cas sélectionnés de cancer de l’urètre et du pénis.

Cancer de la vessie

Dans le cancer de la vessie, le curage ganglionnaire pelvien (PLND) est réalisé lors d’une cystectomie radicale ou d’une cystectomie partielle. Pour ces patients, le PLND fournit des informations sur la stadification et peut être thérapeutique. Plusieurs études, dont Skinner [1] et Vieweg et al, [2] ont confirmé que les patients présentant des métastases ganglionnaires pelviennes peuvent être guéris avec PLND au cours de la cystectomie radicale. Cependant, la curabilité semblait être valable pour le cancer confiné à un organe (stade T pathologique 2) mais pas pour le cancer non confiné (stade T pathologique 3). [3]

Pour plus d’informations, consultez Cancer de la vessie.

Cancer de la prostate

La décision d’effectuer un PLND pour le cancer de la prostate avant d’effectuer une prostatectomie rétropubienne radicale est basée sur la probabilité de métastases ganglionnaires pelviennes. Ceci peut être déterminé en utilisant les nomogrammes de Partin. [4] Les nomogrammes de Partin sont inclus dans les tableaux ci-dessous (ceux-ci et d’autres nomogrammes sont disponibles au Page des outils de prédiction de MSKCC.org).

Pour plus d’informations, allez à Cancer de la prostate.


Tableau 1. Analyse de régression logistique multivariée pour la prédiction du stade pathologique à l’aide de l’antigène spécifique de la prostate, du score de Gleason et du stade clinique (TNM) : prédiction de la maladie confinée à un organe (pourcentage) (Ouvrir le tableau dans une nouvelle fenêtre)

Niveau d’antigène prostatique spécifique (ng/mL)

But

0-4

Stade clinique

4.1-10

Stade clinique

T1a

T1b

T1c

T2a

T2b

T2c

T3a

T1a

T1b

T1c

T2a

T2b

T2c

T3a

2-4

100

85

92

88

76

82

100

78

82

83

67

71

5

100

78

81

81

67

73

100

70

71

73

56

64

43

6

100

68

69

72

54

60

42

100

53

59

62

44

48

33

sept

54

55

61

41

46

100

39

43

51

32

37

26

8-10

48

31

32

31

39

22

25

12

Niveau d’antigène prostatique spécifique (ng/mL)

But

10.1-20

Stade clinique

>20

Stade clinique

T1a

T1b

T1c

T2a

T2b

T2c

T3a

T1a

T1b

T1c

T2a

T2b

T2c

T3a

2-4

100

61

52

33

20

sept

5

100

49

55

58

43

37

26

24

32

3

6

36

41

44

28

37

19

22

14

1

4

5

sept

24

24

36

19

24

14

sept

18

4

5

3

8-10

11

29

14

15

9

3

3

2

2



Tableau 2. Analyse de régression logistique multivariée pour la prédiction du stade pathologique à l’aide de l’antigène spécifique de la prostate, du score de Gleason et du stade clinique (TNM) : prédiction de l’état des ganglions lymphatiques (pourcentage) (Ouvrir le tableau dans une nouvelle fenêtre)

Niveau d’antigène prostatique spécifique (ng/mL)

But

0-4

Stade clinique

4.1-10

Stade clinique

T1a

T1b

T1c

T2a

T2b

T2c

T3a

T1a

T1b

T1c

T2a

T2b

T2c

T3a

2-4

0

2

< 1

1

2

4

0

2

1

1

2

5

5

0

4

1

2

4

8

0

4

1

2

5

dix

8

6

0

8

2

3

9

17

15

0

9

2

4

11

19

16

sept

15

2

sept

18

31

0

18

3

8

20

34

28

8-10

13

32

30

5

15

35

53

50

Niveau d’antigène prostatique spécifique (ng/mL)

But

10.1-20

Stade clinique

>20

Stade clinique

T1a

T1b

T1c

T2a

T2b

T2c

T3a

T1a

T1b

T1c

T2a

T2b

T2c

T3a

2-4

0

1

3

6

2

sept

5

0

5

3

2

6

13

11

9

3

29

6

11

4

5

13

22

20

8

9

18

53

31

sept

21

sept

9

24

39

35

24

11

44

62

55

8-10

41

17

40

59

54

41

35

76

73

65

Voici un exemple de scénario clinique dans lequel les nomogrammes de Partin sont utilisés pour déterminer le pourcentage de probabilité d’atteinte ganglionnaire : avec un stade T2a, un niveau d’antigène prostatique spécifique de 14 ng/mL et une somme de Gleason de 6, le nomogramme calcule une probabilité de 38 % de maladie limitée aux organes, une probabilité de 52 % de pénétration capsulaire, une probabilité de 5 % d’atteinte des vésicules séminales et une probabilité de 4 % d’atteinte des ganglions lymphatiques.

Le seuil pour effectuer un PLND pour le cancer de la prostate est déterminé par les nomogrammes de Partin, mais il varie selon la modalité de traitement utilisée. Pour une prostatectomie rétropubienne ouverte, le PLND ajoute une morbidité minimale. Par conséquent, une probabilité de 3 % d’atteinte ganglionnaire est utilisée comme seuil au-dessus duquel on effectuerait un PLND.

Pour une prostatectomie périnéale, le PLND nécessite une opération supplémentaire et un seuil de 10 % est utilisé. Chez les patients qui subissent une radiothérapie externe et qui peuvent bénéficier d’une radiothérapie comme traitement d’une maladie microscopique des ganglions lymphatiques pelviens positifs, un seuil de 35 % est utilisé.

Une étude de Moschini et al a rapporté que chez les patients atteints d’un cancer de la prostate pT3-T4, l’ablation d’un nombre plus élevé de ganglions lymphatiques pendant la prostatectomie radicale était associée à des taux de survie spécifiques au cancer plus élevés. Les auteurs ont ajouté que cette étude soutenait le rôle d’un PLND plus étendu dans ce groupe de patients, cependant, d’autres études sont nécessaires pour valider ces résultats. [5, 6]

Une revue systématique de Fossati et al qui a inclus 66 études et 275 269 patients a suggéré que bien que la qualité des données était médiocre, la dissection des ganglions lymphatiques pelviens chez les patients subissant une prostatectomie radicale pour un cancer de la prostate peut ne pas avoir de bénéfice direct sur les résultats du cancer et peut entraîner une plus grande Résultats négatifs. Cependant, le PLND reste acceptable en raison de son évaluation précise des métastases cancéreuses. D’autres études sont nécessaires. [7]

Cancer du pénis

La lymphadénectomie pelvienne dans le cadre d’un cancer du pénis est controversée. Cependant, un argument peut être avancé que la PLND est une thérapie raisonnable pour un jeune patient, étant donné que certaines preuves montrent que la lymphadénectomie pelvienne peut prolonger la survie. Une chimiothérapie adjuvante doit également être envisagée si les ganglions lymphatiques pelviens sont positifs.

Cancer de l’urètre

Les cancers primitifs de tout l’urètre ou de l’urètre postérieur chez la femme et de l’urètre bulbo-membranaire chez l’homme sont généralement associés à une invasion et à une incidence élevée de métastases ganglionnaires pelviennes. La lymphadénectomie pelvienne est réalisée en même temps que la chirurgie exentérale car, occasionnellement, les patients présentant des métastases ganglionnaires peuvent être guéris.

Le carcinome de l’urètre chez les patients de sexe masculin est classé en 3 groupes en fonction de la localisation de la lésion : (1) pénienne, (2) bulbo-membraneuse ou (3) prostatique. La plupart des cas (59%) surviennent en arrière et impliquent l’urètre bulbo-membraneuse. Les sites moins fréquents comprennent les parties péniennes (33 %) et prostatiques (7 %). Chez la femme, environ 50 % des carcinomes surviennent dans l’urètre distal.

Les métastases lymphatiques dans les ganglions lymphatiques inguinaux résultent généralement d’une tumeur de l’urètre antérieur, tandis que les métastases lymphatiques pelviennes sont associées à des tumeurs urétrales postérieures. Comme son homologue masculin, l’urètre féminin a une partie antérieure qui comprend le tiers distal de l’urètre et une partie postérieure qui comprend les deux tiers proximaux restants. Le tiers distal se jette dans les ganglions inguinaux et les deux tiers proximaux se jettent dans les ganglions lymphatiques pelviens.

Contre-indications

Le cancer de la prostate métastatique qui implique les ganglions lymphatiques pelviens est généralement considéré comme incurable par chirurgie. Dans de tels cas, le PLND ne peut pas être entrepris comme une procédure thérapeutique ; au lieu de cela, son objectif est de déterminer avec précision si le patient bénéficierait d’un traitement plus agressif et définitif. Essentiellement, le PLND est une procédure de mise en scène qui peut prévenir la morbidité d’une prostatectomie radicale chez les patients peu susceptibles de bénéficier de la procédure.

La lymphadénectomie pelvienne dans le cadre d’un cancer du pénis est controversée. Un accord général indique que la probabilité de trouver des ganglions lymphatiques pelviens positifs est augmentée en présence de ganglions lymphatiques inguinaux positifs. On sait également que la survie des patients avec des ganglions iliaques positifs est limitée. Par conséquent, certains s’opposeraient au PLND pour le cancer du pénis.

Anatomie pertinente

Il y a 8 à 10 ganglions lymphatiques iliaques externes. Ceux-ci reçoivent les lymphatiques efférents des ganglions inguinaux, les lymphatiques de la fosse iliaque et la paroi abdominale antérieure inférieure et les lymphatiques afférents des viscères pelviens

Les ganglions lymphatiques iliaques internes reçoivent des afférences des viscères pelviens. Leurs efférents passent aux ganglions iliaques communs.

Il existe 4 à 6 ganglions iliaques communs dont les lymphatiques efférents passent aux ganglions lombaires.

Les vaisseaux lymphatiques du bassin suivent les artères et le groupe de nœuds qui les accompagnent est nommé en conséquence : iliaque interne, iliaque externe et iliaque commun. Voir l’image ci-dessous.

Dessin au trait de la région pelvienne d'une femme montrant le


Dessin au trait de la région pelvienne d’une femme montrant l’aorte, les trompes de Fallope, les ovaires, l’utérus, le col de l’utérus et le vagin. Les ganglions lymphatiques sont mis en évidence. Image reproduite avec l’aimable autorisation de l’Institut national du cancer.

Les détails du drainage lymphatique de chaque organe du bassin sont décrits dans le tableau ci-dessous.


Tableau 3. Drainage ganglionnaire pelvien (Ouvrir le tableau dans une nouvelle fenêtre)

Noeuds iliaques internes

Noeuds iliaques externes

Noeuds iliaques communs

Prostate

X

X

X

Les vésicules séminales

X

Urètre membraneux

X

X

Urètre pénien

X

Gland pénis ou clitoris

X

X

Vessie

X

X

Col de la vessie

X

X

Utérus

X

X

X

Vagin

X

X

Rectum

X

Périnée

X

Paroi abdominale inférieure

X

X

Ganglions inguinaux superficiels et profonds

X

X

Voir Anatomie du système lymphatique pour plus d’informations.


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