L’osimertinib améliore la survie dans le cancer du poumon
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par Carmen Phillips
Les résultats très attendus d’une vaste étude menée auprès de personnes atteintes d’un cancer du poumon à un stade précoce suscitent des éloges et une certaine controverse parmi les oncologues spécialisés dans le traitement des personnes atteintes de ce type de cancer.
L’essai clinique, appelé ADAURA, a testé l’administration du médicament osimertinib (Tagrisso) après une intervention chirurgicale chez des personnes atteintes d’un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) à un stade précoce. Les tumeurs de tous les participants à l’essai présentaient des mutations spécifiques dans un gène appelé EGFR. L’osimertinib, qui est pris quotidiennement sous forme de pilule, cible et tue spécifiquement les cellules cancéreuses du poumon présentant ces mutations génétiques.
Dans cette étude de près de 700 patients, les personnes qui ont été choisies au hasard pour recevoir l’osimertinib après l’ablation chirurgicale de leur(s) tumeur(s) – ce que l’on appelle le traitement adjuvant – ont bénéficié d’un traitement par l’osimertinib.ont vécu globalement beaucoup plus longtemps que les personnes ayant reçu un placebo après l’intervention chirurgicale. Cinq ans après le début du traitement adjuvant, 88 % des personnes traitées par osimertinib étaient encore en vie, contre 78 % de celles ayant reçu un placebo.
Ces résultats « annoncent une nouvelle ère de thérapie ciblée dans les cas de cancer à un stade précoce ». [lung cancer], a déclaré le chercheur principal de l’essai, le docteur Roy Herbst, du Yale Cancer Center, qui a présenté les données le 4 juin lors de la réunion annuelle 2023 de l’American Society of Clinical Oncology (ASCO). Les résultats ont été publiés le même jour dans la revue New England Journal of Medicine.
De nombreux autres experts du cancer du poumon sont du même avis. Dans un commentaire sur les résultats d’ADAURA présenté lors de la réunion de l’ASCO, Ben Solomon, M.B.B.S., Ph.D., du Peter MacCallum Cancer Center en Australie, a qualifié ces résultats de « révolutionnaires ».
Mais d’autres oncologues spécialisés dans le traitement du cancer du poumon ou dans la conduite d’essais cliniques sur le cancer se sont montrés moins enthousiastes. Leur principale critique porte sur les traitements reçus par les participants du groupe placebo, ou bras de contrôle, dont le cancer est réapparu : Seuls 40 % d’entre eux ont reçu de l’osimertinib.
Aux États-Unis et dans une grande partie de l’Europe, l’osimertinib est le traitement standard pour les personnes atteintes d’un cancer du poumon à un stade précoce qui récidive.
La mesure dans laquelle l’osimertinib adjuvant a augmenté la durée de vie des participants à l’étude ADAURA n’est donc pas claire « parce que de nombreux patients [in the control arm] n’ont pas reçu les soins standard », a déclaré Bishal Gyawali, M.D., Ph.D., oncologue à l’Université Queen’s en Ontario, au Canada.
« Il s’agit d’un très bon médicament », poursuit le Dr Gyawali. Mais chez les personnes atteintes d’un cancer du poumon à un stade précoce et dont les tumeurs ont déjà été traitées, il est possible d’obtenir des résultats positifs. EGFR Selon lui, les résultats de l’essai ne permettent pas encore de savoir s’il est « approprié que tout le monde reçoive un traitement contre les mutations de l’EGFR ». [osimertinib] immédiatement après la chirurgie ou de recevoir le même médicament au moment de la rechute ».
Inhibiteurs de l’EGFR : Du stade avancé au stade précoce du cancer du poumon
Médicaments ciblant les cancers du poumon avec EGFR ont été parmi les plus grands succès de l’ère des thérapies ciblées contre le cancer qui a commencé il y a plus de vingt ans.
L’osimertinib est souvent considéré comme un inhibiteur de l’EGFR de troisième génération, car il a été conçu pour remédier à certaines lacunes des premiers inhibiteurs de l’EGFR. L’une des principales propriétés de l’osimertinib est sa capacité accrue à pénétrer dans le cerveau et, par conséquent, à réduire les tumeurs qui s’y sont propagées à partir des poumons, ce qui est fréquent dans le cas du cancer du poumon non à petites cellules.
L’osimertinib est déjà le traitement standard pour les personnes atteintes d’un CPNPC métastatique dont les tumeurs se sont propagées à partir des poumons, ce qui est fréquent dans le CPNPC. EGFR et chez les personnes initialement diagnostiquées à un stade précoce de la maladie mais dont le cancer réapparaît, explique le docteur Charu Aggarwal, spécialisé dans le traitement du cancer du poumon à l’Abramson Cancer Center de l’université de Pennsylvanie.
Et même avec les améliorations spectaculaires du traitement du cancer du poumon métastatique, une fois que le cancer s’est propagé, il est souvent fatal. En fait, moins de la moitié des personnes chez qui on a diagnostiqué un cancer du poumon non à petites cellules de stade IIIA seront encore en vie cinq ans plus tard.
L’essai ADAURA, financé par AstraZeneca, le fabricant de l’osimertinib, a donc été lancé fin 2014 pour voir si l’ajout de l’osimertinib en tant que traitement adjuvant du CPNPC au stade précoce avec un cancer du poumon de stade IIIA était efficace. EGFR pourraient améliorer les résultats.
Plus précisément, l’équipe de recherche ADAURA voulait savoir si elle pouvait prévenir, ou du moins retarder considérablement, la réapparition de la maladie et augmenter l’espérance de vie des patients.
Amélioration de la survie globale grâce à l’osimertinib
Les premiers résultats de l’étude ADAURA, publiés en octobre 2020, laissaient entrevoir une amélioration possible de la survie avec l’osimertinib en traitement adjuvant. Ce traitement, ont-ils montré, a considérablement amélioré la durée de vie des patients sans aucun signe de réapparition du cancer..
Peu de temps après, la Food and Drug Administration (FDA) a approuvé l’osimertinib en tant que traitement adjuvant pour les personnes atteintes d’un CBNPC au stade précoce (stades IA à IIIB) et présentant certaines caractéristiques de la maladie. EGFR . Cela a conduit au moins certains oncologues américains à commencer à utiliser systématiquement l’osimertinib comme traitement adjuvant pour ces patients, a déclaré le Dr Aggarwal, du moins dans les hôpitaux et les centres de cancérologie où la recherche de mutations dans les tumeurs est une pratique courante.
Bien que les raisons varient, a-t-elle poursuivi, le fait de ne pas effectuer systématiquement les tests de mutation sur les tumeurs n’est pas un problème. EGFR a été un problème.
Mais certains oncologues ont fait valoir qu’avant de modifier radicalement les soins prodigués aux patients, il était important de voir si le médicament aidait aussi les gens à vivre plus longtemps. Cela est d’autant plus important, selon eux, que l’osimertinib peut avoir des effets secondaires persistants et coûter près d’un demi-million de dollars par an.
Ces deux considérations sont importantes, car dans l’étude ADAURA, les personnes assignées à l’osimertinib devaient le prendre pendant trois ans.
Amélioration de la survie globale avec l’osimertinib adjuvant
Au total, 682 personnes ont participé à l’étude. Les participants étaient autorisés à recevoir une chimiothérapie après la chirurgie (mais avant de commencer l’osimertinib adjuvant ou le placebo), et environ 60 % d’entre eux l’ont fait. Le traitement par chimiothérapie adjuvante était le plus fréquent chez les personnes atteintes d’une maladie de stade II et IIIA (71 % et 80 %, respectivement).
Le Dr Solomon a noté que l’importante amélioration de la survie a été observée quelle que soit l’étendue du cancer chez les participants. Lorsque l’analyse a été limitée aux personnes atteintes de tumeurs de stade II à IIIA, par exemple, le taux de survie à 5 ans était de 85 % dans le groupe osimertinib et de 73 % dans le groupe placebo.
Les effets secondaires de l’osimertinib au cours de l’essai ont été conformes à ce qui est généralement observé avec ce médicament, la diarrhée et les éruptions cutanées étant les plus fréquentes. Dans le groupe osimertinib, 13 % des personnes ont arrêté complètement le traitement à cause des effets secondaires, et 27 % ont arrêté le traitement pendant un certain temps avant de le reprendre.
Le Dr Solomon a rappelé que 3 ans est une longue période de traitement et que les effets secondaires, même s’ils semblent mineurs, ne doivent pas être négligés.
« Il est important que les cliniciens ne sous-estiment pas l’impact d’un traitement continu. [low-grade] sur les patients », a-t-il déclaré. Ces effets secondaires peuvent être, entre autres, la diarrhée, la peau sèche et les éruptions cutanées, la toux fréquente et les infections des ongles des mains et des pieds.
Mais le groupe placebo de l’étude ADAURA constituait-il une comparaison adéquate ?
Après la publication des détails de l’essai, certains oncologues ont commencé à souligner ce qu’ils considéraient comme des problèmes liés aux traitements administrés aux patients du groupe témoin – en particulier, le nombre limité de patients ayant reçu de l’osimertinib après une rechute de leur cancer.
Sur Twitter, le docteur H. Jack West, spécialiste du cancer du poumon au City of Hope Comprehensive Cancer Center de Los Angeles, a affirmé qu' »ADAURA est malheureusement un essai d’accès à 100 % à l’osimertinib ». [osimertinib] vs <50 % d’accès à [osimertinib]. » Au lieu de cela, écrit-il, le bras de contrôle aurait dû être l’osimertinib « pour tous les patients ». [patients] à la rechute, selon les besoins ».
Lors de la réunion de l’ASCO, le Dr Herbst a fait remarquer qu’au cours des premières années de l’essai, l’osimertinib n’avait pas encore été approuvé pour le traitement du CPNPC métastatique aux États-Unis et dans certains autres pays. Ainsi, au début, le médicament n’était pas disponible pour les patients du groupe de contrôle dont le cancer réapparaissait, a-t-il dit.
Plus tard, après que les premiers résultats de l’essai ont montré l’amélioration de la survie sans maladie, les participants du groupe témoin ont pu se voir proposer le médicament en cas de rechute de leur cancer après l’intervention chirurgicale.
Cependant, même avec ce changement, de nombreux patients du groupe témoin dont le cancer a récidivé ont reçu des inhibiteurs de l’EGFR de génération antérieure. Et 15 % d’entre eux n’ont reçu aucun traitement supplémentaire.
Importance du dépistage des mutations de l’EGFR
Malgré les préoccupations exprimées au sujet du groupe témoin, il semble y avoir peu de désaccord sur le fait que les oncologues devraient discuter d’un traitement adjuvant par osimertinib avec leurs patients atteints d’un CPNPC à un stade précoce qui présente des mutations de l’EGFR. EGFR mutations.
Le Dr West a écrit qu’il pensait que l’amélioration de la survie globale avec l’osimertinib adjuvant « se maintiendrait même si les questions relatives à l’osimertinib et à l’osimertinib étaient résolues ». [ADAURA’s] conduite n’étaient pas présentes ».
Le Dr Gyawali est d’accord avec le Dr West, tout en soulignant une préoccupation plus large. « Cela ne signifie pas que nous ne devrions pas critiquer les défauts de l’essai », a-t-il déclaré. Il est important d’exprimer des critiques légitimes, a-t-il poursuivi, afin que des problèmes similaires « ne se reproduisent pas dans de futurs essais ».
Pour sa part, le Dr Aggarwal a déclaré qu’il n’y avait plus guère de doute sur ce qui devrait se passer dans la pratique clinique quotidienne. « Cela confirme notre pratique consistant à tester les EGFR et recommander une thérapie ciblée adjuvante avec l’osimertinib » pour ceux dont les tumeurs présentent les changements génétiques, a-t-elle déclaré.
L’osimertinib n’est cependant pas une option si les patients ne sont pas testés pour les mutations génétiques. EGFR mutations. Et comme l’a montré une autre étude présentée lors de la réunion de l’ASCO, bien que les mutations du les taux de dépistage semblent augmenter, ils sont loin d’atteindre 100 %..
Veiller à ce que tous les patients atteints d’un cancer du poumon non à petites cellules subissent un test de dépistage de la EGFR est essentielle, a déclaré le Dr Herbst. « La seule façon de trouver ces mutations est de les rechercher.
D’autres études sont en cours pour mieux guider le traitement du cancer du poumon à un stade précoce et pour déterminer la meilleure façon d’utiliser l’osimertinib, a-t-il expliqué.
Un essai clinique, appelé NeoADAURApar exemple, étudie l’impact de l’utilisation de l’osimertinib avant une intervention chirurgicale sur les résultats pour les patients. Et certains chercheurs ont déjà montré le potentiel de l’analyse de morceaux d’ADN tumoral flottant dans le sang pour déterminer la nécessité d’une thérapie adjuvante ou pour surveiller la réapparition du cancer..
« Nous devons être en mesure de personnaliser la thérapie », a déclaré le Dr Aggarwal. Ces études, ainsi que d’autres, vont dans ce sens, a-t-elle ajouté. « Nous ne disposons pas encore des bons outils. Mais je pense que nous y parviendrons dans un avenir proche.
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